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歯周病専門医 目白若林歯科歯周病研究所

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抜かないための歯槽膿漏の
  患者学
 若林勝夫 著
四六判並製 206頁 税込 1,470円
ISBN4 89007-045-1 C0077
歯と歯ぐきの間から入ったバイ菌が、歯肉に炎症をひき起こし、さらに、歯肉の中にある歯槽骨を溶かしてしまうからで、これが「歯槽膿漏」という病気である。
 すなわち、歯が抜けるのは、バイ菌が歯と歯肉の境目からわり込み、歯と歯肉を離れさせ、続いて骨をも溶かし、そして歯を支持している骨の量が少なくなることが、その理由である。さらに、この過程において噛み合わせの不調和や全身疾患等が、歯槽膿漏を悪化させる要因となることもある。
 したがって歯槽膿漏の治療は、その主原因である細菌との戦いに終始するわけであるが、もちろん、歯槽膿漏を助長する他の因子への対応も必要である。
 (本文より)

 

歯周病の治療例

 歯周病の治療法歯周病の種類(タイプ)別の治療案について症例を提示し、解説を加えます。

 その理由は歯周病の治療の成功の鍵は
  ・歯周病とはどんな病気か?
  ・歯周病の原因は?
  ・歯周病はどうすれば治るか?
 これを患者さんに知ってもらうことです。

 次に、歯周病の治療は患者さんも参画することが治療の成功のための必須条件です。それは、患者さんが治療法の正当性を十分理解し、そして同意があって始めて評価されることです。要するに、考案された治療法を実践することは、患者さん自身にとって有益な行為であることを納得して頂くことが大切です。

 それらのことを正確に評価できるような知識を提供することが、私に課せられた使命と自負しています。このような観点から、症例とコメントに目を通して頂けることを願っています。

歯周治療の種類(治療法別)

1. ブラッシング、スケーリング、ルートプレーニング

 歯肉炎、或は軽度から中等度前半までの病態は、歯垢、歯石を取り除くことで改善され、その後適切なブラッシングと定期的な検診により健康が維持されます。尚、深い歯周ポケット、痛みに敏感な場合は麻酔を使い、歯石を取り除くことがありますが、処置中も処置後も痛みはありません。

■症例 A1

 ▼この症例は、妊娠中のため麻酔を使わず処置し、適切なホームケアと定期検診により23年間にわたり健康が維持されています。さらに生涯の健康維持とその増進に期待しています。

(1) 初診(1981.4)

(2) 処置後23年経過(2004.10)

2. 歯周外科手術

 深い歯周ポケットや歯根を支えている骨が異常に吸収された病態は、骨の形態を修正し、歯根と骨と歯肉の好ましい関係をつくる必要があります。
 それ故、骨の整形切除を行うと同時に歯肉も修正し、歯根、骨、歯肉の望ましい関係を確立します。
 その目的は、楽しい食生活の営みと永続的な健康の維持です。処置時間は1時間から1時間30分を要します。尚、痛み止めの薬と場合によっては感染予防のために抗生剤を投与します。

■症例 A2

 ▼この症例は全体の歯に歯周外科手術を行いました。術前より少し歯が長く映っていますが、審美的な問題は派生されていません。但し、骨の吸収が大きい場合は、歯が長く見えることがあります。このような場合は、他の治療法を選んだ方が良いこともあります。

(1) 初診(1982.4)

(2) 処置後24年経過(2006.8)
(3) 初診(1982.4)

(4)処置後23年経過(2005.2)

歯と歯肉の好ましい関係がうかがえる

3. 歯周外科手術と歯冠補綴

 歯周外科手術の後、1歯ごとにセラミック冠や金属冠を入れたり、或は歯に動揺があったり、さらに歯を失っている(欠損歯)場合など、各々の条件に合わせて歯冠補綴を入れることになります。

■症例 A3

 ▼この症例は、奥歯3本、前歯1本の欠損と多くの歯が動揺しているため、全体的に連結(つなぐ)した歯冠補綴を入れています。
 治療後、18年を過ぎ、望ましい状態を維持しています。

(1) 初診(1987.2)

(2) 処置後18年経過(2006.6)
歯肉も歯も健康で美しい

■症例 A4

 骨の吸収が多く、歯の動揺が進み、そのため歯が傾いたり、或は歯の位置が変化し、さらに、咬み合わせの不調和などが起こります。このような場合、歯周外科手術、歯の矯正的処置(歯の位置、傾斜を元の位置或は適切な位置に戻す)、そして歯冠補綴処置など複合的な治療が必要となります。

 ▼この症例は、歯の矯正治療を先行し、続いて歯周外科手術、そして歯冠補綴処置へと移行しました。初診のときは、上には入れ歯が入っていましたが、治療中は仮の歯冠補綴を入れて、十分な期間経過観察を行い、最終的に歯冠補綴を入れ治療が終了しました。尚、残っている歯は上顎8本、下顎8本であり、多くの歯の骨の吸収量は中等度以上です。噛む機能を取り戻し、審美的にも満足が得られたことを付け加えます。

(1) 初診(2003.3)

(2) 処置後2年経過(2005.12)
複数の治療を組み合わせた結果、とくに咬む機能の獲得と審美的回復が得られた


術前

術後

上顎咬む面
下顎咬む面
レントゲン(初診)
レントゲン(処置後)

4. 歯周外科手術、歯冠補綴、義歯(入れ歯)の複合的処置

 歯周外科手術が終了し、歯冠補綴と義歯(入れ歯)の治療が必要な場合、とくに義歯の安定を得るために、歯冠補綴と一体化させることが必要です。そうすることで、義歯による様々な不快症状を避けることができます。

■症例 A5

 ▼この症例は、義歯の一体化を計る目的で歯冠補綴の内側(舌側)に義歯の一部をはめ込む細工を行っています。患者さんは長期にわたり食生活を楽しんでいるようです。

術前
術後
入歯をはずした状態 入歯を入れた状態
06年現在、20年経過し食生活を楽しんでいる様子です

■症例 A6

 ▼この症例は、極めて重症のため、多くの歯を抜歯し、また残した歯も動揺が強いため、歯冠補綴と入れ歯の一体化を計り、咬むときの安定性を求めました。約20年にわたり安定した食生活を営んでいます。尚、下の歯は残した歯に金属性の小さいキャップを使った特殊な入れ歯を設計しました。

(1) 初診(1986.9)
極めて重症な歯周病のため食生活に障害が認められる

(2) 処置後15年経過(2001.7)
初診より15年経過し、安定した食生活を営んでいる。尚、審美的にも十分改善が得られる

入歯をはずした状態
入歯を入れた状態

残っている歯に金属のキャップをかぶせている。
 

5. 歯周病治療と矯正治療の併用処置

 この2つの処置は、炎症の改善を最優先し、続いて矯正処置を行います。歯周病による骨の破壊の原因は、歯垢、歯石などの細菌と許容範囲を超えた力が歯に加わることです。この両者が同時に関与すると、急速な骨の破壊を招きます。
 ということは歯垢、歯石を徹底的に取り除くことで炎症は十分改善され、それに続いて矯正治療を行うべきでしょう。尚、矯正治療中は歯みがきが難しいので短期間(1−2ヶ月毎)の定期検診を行うと良いでしょう。

■症例 A7

 ▼ この症例は、中等度の歯周ポケットを伴った強い炎症と歯並びの不正が認められました。そこで、ブラッシング、スケーリング、ルート・プレーニング(麻酔使用)を徹底的に行い、歯周ポケットも炎症も完全に改善されました(通院は週1回、5ヶ月間)。そして、矯正治療を行いながら月1回のペースで検診を行い、矯正治療が終了し、そしてほぼ全体的に歯冠補綴処置を行いました。全ての治療終了後、3ヶ月に1回のペースで定期検診と好ましいホーム・ケアにより、現在15年が過ぎ、楽しい食生活のもと豊かな人生を歩んでいる様子がうかがえます。

(1) 初診(1989.1)
(2) 初診より約5ヶ月後(1989.7)
(3) 矯正治療開始
(4) 矯正治療終了

(5) 歯冠補綴治療終了
初診より16年経過し、美しさを取り戻し食生活も安定している

初診(1989.1)

治療終了後

6. 噛み合わせの処置

 噛み合わせの不調和は、噛むときにある一部の歯だけに強い力が加わったり、下の顎が上下、前方、左右に動くときに不具合が生じたり、さらに歯ぎしりなど多くの原因により起こります。
 その結果は、口を開閉するとき、顎の関節に異様な音や痛み或は首や肩、その他のいろいろな部位に障害を起こします。治療法は、各々の症状や原因をよく調べたうえで解決策を考案します。

■症例 A8

 ▼この症例は、歯ぎしりにより歯の咬む面(咬合面)がすり減り、殆んど平らになっていました。そこで、すべての歯に調和した咬み合わせを再現するために、歯冠補綴処置をしました。患者さんは顎の関節の痛みや手のしびれを訴えていましたが、処置後それらの不快症状は日の経過とともに改善されました。

(1) 再診(1991.2)
過度な歯ぎしりのため咬む面が平らになっている

(2) 処置後
正常な歯の形態を歯冠補綴で再現し、結果的には歯ぎしりが減少した

7. 骨移植術

 歯周病により歯根の周囲の骨が部分的(垂直的)に吸収が起こっている場合、口の中の他の部位から健康な骨を取り、吸収された部位に移植(埋める)することで、骨の再生を促す治療です。
 移植材料は他にもありますが、患者さん自身の骨を使うことが、より安全、かつ再生能力が優れているように思います。

■症例 A9

(1) 初診

(2) 骨の移植後3年経過
十分骨の再生がみられる
   

8. GTR法(テトロン製膜使用処置)

 歯根の周囲の骨の吸収した部位に骨の再生を促すために、テトロン製の薄い膜を使います。歯根の周りに穴が開いているような骨の吸収部位を膜でふたをして、膜の内側に骨の再生を期待します。
 使用する膜は吸収性膜と非吸収性膜がありますが、歯周病の病態を考慮して選択します。

■症例 A10

 ▼この症例は、吸収した骨が期待通りに再生され15年経過し、十分機能を果たしています。

(1) 初診(1991.3)
遠心(向かって左側)に骨のくぼみが認められる

(2) 処置後14年経過(2005.10)
骨が再生され、長期にわたり維持されている

9. エムドゲイン法

 失われた骨、線維、セメント質などの歯周組織の再生を目的として、吸収した骨の内側(歯根の周囲)にエムドゲインを注入する処置です。
 1999年5月、私の所属する日本臨床歯周病学会学術大会において、エムドゲインの成果について学会を行い、多くの成功例が報告され、現在の歯周病治療の選択肢としてのエムドゲイン法の真価を決定づけました。日本において、エムドゲイン法を採用し、7年経過していますが、これからの治療経過をしっかり観察したいと考えています。

■症例 A11

(1) 初診(2001.4)
第一大臼歯の歯根の分岐した部位の骨の吸収がみられる

(2) 処置後3年経過(2004.2)
骨の吸収した部位にエムドゲインを注入し3年経過。骨の再生が認められる

10. 歯槽堤増大術

 歯を失うと、その部位の歯肉(歯槽堤)が凹形にくぼんでしまうことが多く、ブリッジを入れる際、歯茎がでこぼこになるため、歯のない部分が長い歯になってしまい、いわゆる審美的な問題が起こります。
 そこで、上の顎の歯肉を取り、くぼんだ部位に移植し、歯茎をそろえます。
 そうすることで、歯を失っている部位にも歯根をもった歯が存在するように映ります。

■症例 A12

 ▼ この症例は左上の中切歯(矢印)の歯根が縦にひびが(破折)が入り、抜歯せざるを得ませんでした。とくに、このひび割れに沿って歯垢、歯石などの細菌が侵入し、歯根の周りの骨を溶かしてしまいました。そのため、抜歯後、歯肉がくぼんでしまい、ブリッジを入れる前にくぼんだ歯槽堤を正常に戻す手術を行いました。全体的に歯茎の位置が正常になり、かつ歯のない部位の見分けがつかないように改善されました。

(1)
左上の中切歯の歯根にひびが入り抜歯と判断した。
(2)
抜歯した歯。歯根にひびがみられる
(3)
歯根のひびに沿って歯垢、歯石が侵入し、骨が吸収され、歯肉にくぼみがみられる。好ましいブリッジの形態が整えられない。
(4)
歯肉を移植し左右の歯肉のラインを整えたことで、審美的なブリッジが装着された。

11. 歯肉整形切除術

 歯肉の異常形態は、歯肉退縮と歯肉増殖により起こります。そこで、歯肉の形態を整えるために歯肉整形切除術を行うことで審美性を確立します。

■症例 A13

 ▼この症例は、上の前歯に歯冠補綴が入っていますが何らかの原因で歯肉が退縮し、歯根が露出しています。そこで、正常な歯肉形態を目指して歯肉整形切除術を行いました。術後は望ましい歯肉形態が付与され、そして歯冠補綴を行いました。歯垢がたまりづらく、かつ清掃しやすい環境が整いました。

(1) 初診(1981.6)
歯肉の異常な吸収により審美的問題がみられる

(2) 処置後(1982.3)
歯肉を修正し新たに歯冠補綴を入れ審美的改善が得られた

■症例 A14

 ▼この症例は歯肉が異常な増殖により、でこぼこに盛り上がった形態になっています。そこで、余分に増殖した歯肉を切り取り、正常な歯肉形態を付与しました。

(1) 初診(1999.8)
異常な歯肉の増殖がみられる

(2) 処置後1年3ヶ月後(2000.11)
歯肉を外科的に整形切除し、正常な歯肉形態を確立した

12. 歯の移植術

 歯の失っている部位、或は抜歯する部位に、患者さん自身の不必要な歯を抜歯して、同時に移植する処置です。

■症例 A15

 ▼この症例は、上の第二大臼歯を下の第一大臼歯部(欠損部)に移植し、一歯分上下の咬み合わせを追加しました。当時はインプラント治療は開発されてないので、歯の移植を選択しました。
  移植後 15年経過し、十分機能を果たしています。1980年代は歯の移植の成功は5年と言われていました。

(1) 再診(1990.9)
レントゲン、左下第一大臼歯の欠損

(2) 歯の移植後15年経過(2005.8)
正常な食生活を営んでいる

 移植歯は、すでに崩出している歯より、未崩出歯(歯肉の下に隠れている歯)を選ぶと成果が高いと言われています。

■症例 A16

 ▼この症例は、下の第二大臼歯は抜歯と判断し(第一大臼歯は欠損)、下の未崩出の親知らず(第三大臼歯)を移植歯として使いました。移植後、5年の間、十分活躍している様子を観察しましたが、その後患者さんが未来院のため経過を追うことが出来ず残念です。(この症例は、当時当院の勤務医で、現在千葉市開業の佐瀬聡良先生の治療例です)

(1) 初診(1985.4)
第一、第二大臼歯は抜歯と判断し、骨に埋まっている第三大臼歯を第二大臼歯の位置に移植し、ブリッジ作成を考えた

(2) 歯の移植後4年経過(1989.3)
十分機能を果たしている。当時はインプラント治療も開発されてなく、19才という若さで入れ歯を入れるよりこの処置を考えた

13. 歯肉移植術

 歯茎の囲りの歯肉は骨にしっかり付着し、動かないようになっています。これを付着歯肉といい、骨の健康維持に大きな役割を果たしています。
 付着歯肉が欠除しているために、何らかの障害が引き起こされているか、或は今後障害が起こるであろうと予測される場合、予防的、そして治療的観点から歯肉移植術を行います。

■症例 A17

 ▼この症例は事故により2本の歯とその周りの骨と付着歯肉を失ってしまいました。そのため食事やブラッシングに様々な問題が生じていますので、歯肉移植術を行いました。処置後27年経過し楽しい食生活を営んでいます。

(1) 初診(1979.3)
事故により左上側切歯と犬歯、さらに周囲の骨、歯肉を失い、様々な不都合が認められた

(2) 処置後18年経過(1997.7)
上顎の硬めの歯肉を移植し正常な歯肉に回復し18年が経過している。尚、現在27年が過ぎ全く変化は認められない。

14. 歯肉弁移動術

 歯肉が退縮して歯根面が露出した場合の手術です。
 その目的は、露出した歯恨面の障害に対する治療と将来の障害に対する予防、さらに審美的な回復などです。

■症例 A18

 ▼この症例は、冷水に強い反応を示しかつ強い知覚過敏が起こり歯ブラシがあてられない状態でした。そこで隣の丈夫な歯肉を露出した歯根面に移動したことで、すべての症状が緩和されました。

(1) 初診(1979.9)
左上の第一小臼歯の歯肉が退縮し歯根の一部が露出し、冷水に過敏を訴え来院。

(2) 処置後10年経過(1989.8)
隣りの丈夫な歯肉を移植し、問題の解決策とした。

15. 大臼歯の歯根分割切除術

 下の大臼歯の歯根は2根、上の大臼歯の歯根は3根を有し、これらの歯根が分かれている部位(根分岐部)に歯垢、歯石が入り込むと骨が崩壊し、とくに進行すると治りづらい病態になります。
 そこで歯根を完全に分割したり、或は1根ないし2根(上の大臼歯)を抜去し、続いて歯冠補綴処置を行います。

[下顎大臼歯の治療]

■症例 A19

(1) 初診(1985.4)
第一大臼歯の歯根分かれ目(根分岐部)に細菌が侵入し、骨が吸収されている。ブラッシング、スケ−リング、ル−ト・プレ−ニングでは細菌を取り除くことは困難であり、また歯肉外科手術でも完全に取り除くことは大変難しい。

(2) 処置後21年経過(2006.9)
ブラッシングの効果をあげるため歯根を分割。即ち1本の歯を2本の歯として使っている。
  21年が経過し食生活を楽しんでいる様子がうかがえる。

[上顎大臼歯の治療]

■症例 A20

(1) 初診(1985.12)
第一大臼歯(右から二番目)の右側の歯根の骨が歯根の先端まで破壊している。
  放置すると周囲の歯の骨まで破壊されてしまう。

(2) 処置後12年経過(1997.5)
右側の歯根を抜歯しブリッジを入れ、12年にわたり健康を維持している。

[上顎大臼歯の治療]

■症例 A21

(1) 初診(1984.9)
第一、第二大臼歯の3本の歯根の2本の歯根を抜歯し、ブラッシングの効果を期待する治療法を考案した。

(2) 処置後19年経過(2003.5)
各々の歯の2根を抜歯し比較的太い歯根を1本残し、強固にする目的で4本の歯を連結(つなぐ)した。19年にわたり食生活に参加してい。

歯周治療の種類(タイプ別)

1.歯肉炎

 多くはブラッシング、スケーリング、ルート・プレーニングにより、歯垢、歯石を徹底的に取り除くことで治癒します。
 この症例は、10才という若さで歯肉辺縁、とくに歯肉乳頭(歯と歯の間の三角形の歯肉)に強い炎症と腫れがみられます。歯肉炎は骨まで炎症が及んでいないので、上記の処置により早めに改善されます。
 しかし、放置すると骨に炎症が波及し、いわゆる慢性歯周炎に移行することが多いので、この時期に治すことが極めて重要です。適切なホーム・ケアと定期検診により初診より13年経過し、健康で美しい歯と歯肉が映し出されています。

■症例 A22

(1) 初診(1982.8)10才女性。
軽度から中等度の歯肉の辺縁と歯肉の乳頭に炎症がみられる。

(2) 処置後13年経過(1995.1)
適切な歯みがきと歯垢、歯石を除去し改善された。その後も自己管理と定期検診により13年が経過し健康な状態が維持されている。

2.慢性歯周炎

 広い年齢層に発症するが、特に成人において最も高い頻度で認められます。
 また、乳歯にも発症することがあります。骨の吸収が30%以下にみられる場合を限局型慢性歯周炎といい、それが30%以上に認められる場合を広汎型慢性歯周炎といいます。

 軽度から中等度までの慢性歯周炎は、歯肉の病態、骨の吸収形態にもよりますが、ブラッシングと麻酔を使用しないスケーリング、ルート・プレーニングを行い治癒されることが多いです。しかし、深い歯周ポケット、歯周ポケットの分布(形態)或は知覚過敏がみられる場合など、麻酔をして歯石を取り除きます。尚、病態によっては他の処置、例えば歯周外科が必要なこともあります。また重症の場合、抜歯しなければならないこともあり、ブリッジ或は入れ歯、さらにはインプラント治療が必要なこともあります。

■症例 A23

 ▼この症例は限局型慢性歯周炎で、部分的に重度の骨の吸収が認められたので、左上の奥歯1本と右上の奥歯2本を抜歯し、左右ともブリッジで治療を終了しました。尚、残した歯は歯周外科手術を行っています。

(1) 初診(1988.2)
右上の第二小臼歯、第一大臼歯と左上の第一大臼歯に限局した高度な骨の崩壊がみられる。
(2) 処置後10年経過(2000.1)
高度に骨の崩壊した3本の歯を抜歯し、ブリッジを入れ咬む機能を改善し現在17年が経過し食生活を楽しんでいる。

■症例 A24

 ▼この症例は、中等度の歯周ポケットと骨の吸収、さらにブラッシングの時の出血が認められましたが、適切なブラッシングの実践と麻酔し徹底したスケーリング、ルート・プレーニングにより完全に治癒しました。

(1) 初診(1994.2)
強い歯肉からの出血と全体的に中等度の骨の吸収が起こっている。

(2) 処置後6ヶ月経過(1994.8)
ブラッシング、スケーリング、ルートプレーニングにより改善が得られた。全体的に水平的な、そして中等度程度の骨の吸収は比較的治りやすい病態である。
(1) 初診
骨の吸収は全体的に水平的に変化している。
(2) 処置後6ヶ月経過
治癒したがレントゲン的に変化はみられない。歯肉の炎症、歯周ポケットは改善されている。

[骨の崩壊と歯石の関係]

■症例 A25

 重度な慢性歯周炎は、歯垢、歯石が歯肉と歯根のすき間から侵入し、放置すると歯根の先端まで入り込み、そして歯根の周囲の骨を溶かしてしまいます。

 ▼この症例は、歯根の周囲の全ての骨を溶かし、すでに回復の見込みがないと判断し抜歯しました。歯根の周囲全体に歯石が付着しています。骨の破壊の原因は、歯垢、歯石などの細菌であることが解ります。

右下の第一小臼歯の歯根の周囲の骨がスリバチ状に失っている。 抜歯した歯根の全体を歯垢、歯石で覆われている。これが骨を破壊する原因である。

3.限局型侵襲性歯周炎

 思春期から発症し、2本の臼歯と前歯に骨の吸収があり、そのうちの1本は第一大臼歯に認められ、その他の歯は2本以内に骨の吸収が起こっています。
 私見ですが、私の臨床では10代の後半から30代に高い頻度でみられます。適切な治療と治療後の管理により、十分健康維持が可能と思われます。

■症例 A26

(1) 初診(1995.12)
23才女性。上下の前歯に歯肉の退縮がみられるが、炎症は殆んどない。しかし、数ヶ所の歯に骨の崩壊が起こっている

(2) 処置後20年経過(2005.12)43才
適切な歯周病治療により治癒し、20年間健康を維持している。最適なホームケアの実践の賜物である 。
(1) 初診
上下の前歯と第一大臼歯の数本に進行した骨の崩壊がみられる。
(2) 処置後20年経過(2005.12)43才

4.広汎型侵襲性歯周炎

 通常は30才以下の年令に発症することが多いようですが、30才以上の年令でも認められることがあります。
 特徴は、第一大臼歯と前歯に最小3歯以上の骨の吸収が存在し、さらにその骨の崩壊は隣接している部位まで波及が進行しています。

 尚、骨の吸収の進行は極めて早く、また治った後も再発の恐れがありますので、適切な管理が必要となります。

■症例 A27

(1) 初診 27才男性
歯肉に強い炎症と数ヶ所に中等度の歯周ポケットがみられた 。

(2) 処置後4ヶ月経過
ブラッシング、スケーリング、ルートプレーニングにより治療した。
(3) 約5年間 来院なし
約5年間定期検診未来院とホームケアの不備により病態は急速に悪化した。

(4) 処置後22年経過
部分的に再発し、その都度治療を繰り返し、現在はホームケアと定期検診により維持されている。尚、上は部分的に入れ歯を装着。
 
レントゲン写真部分的に骨の崩壊がみられる。
初診時 1988.03.07
初診より約5年過ぎ再発した状態が認められる。
初診より22年後
再度の治療により治癒した状態

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